高龄老年共病患者多重用药安全性管理——心血管系统用药一览
高龄共病患者多重用药现象普遍存在，临床用药管理比较复杂。《高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识》的发布，目的是为更好的规范高龄老年共病患者临床合理用药。关于心血管系统多重用药及药物交互作用的潜在不适当处方及管理，共识主要涉及以下内容。
洋地黄类及其他正性肌力药物
（1） 地高辛与奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、决奈达隆、普罗帕酮、酮康唑、伊曲康唑及大环内酯抗生素合用，可使地高辛排泄减少，血药浓度升高而易中毒，导致严重心动过缓甚至停搏；
（2）地高辛与质子泵抑制剂及H2 受体拮抗剂合用时， 质子泵抑制剂与H2受体拮抗剂可降低胃酸浓度，减少地高辛水解，增加地高辛血药浓度；
（3）米力农与茶碱合用，正性肌力作用减弱。
钙离子拮抗剂（CCB）
（1）正在服用二氢吡啶类CCB（硝苯地平、非洛地平、氨氯地平）患者使用伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等CYP3A4 强抑制剂，能显著减缓其代谢，增强降压效果，易造成低血压；
（2）CYP3A4 强诱导剂，如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠等能加快二氢吡啶类CCB 的代谢，可使血压升高或剧烈波动；
（3）氨氯地平中等程度抑制CYP3A4，与辛伐他汀合用，可使辛伐他汀血药浓度升高，增加肌病发生的风险，后者宜减量；
（4）维拉帕米静脉制剂不应与β-受体阻滞剂合用，维拉帕米口服制剂不宜与经肝代谢的美托洛尔、普萘洛尔和卡维地洛合用；
（5）维拉帕米与卡马西平合用，增加后者血药浓度及神经毒性反应；
（6）维拉帕米与苯巴比妥、利福平合用，因后者的酶促作用，维拉帕米药效减弱；
（7） 维拉帕米与磺脲类降糖药合用，降糖效果减弱。
α-受体阻滞剂
（1）特拉唑嗪、多沙唑嗪和哌唑嗪与西地那非合用，增加低血压的发生风险；
（2）多沙唑嗪与硝苯地平联用增加低血压风险；
（3）哌唑嗪与β-受体阻滞剂联用会增强其首次剂量降压效果；
（4）乌拉地尔与西咪替丁合用，前者血药浓度增加15%，降压作用增强；
（5）乌拉地尔不宜与ACEI 合用，与β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂合用应谨慎。
β-受体阻滞剂
（1）脂溶性β-受体阻滞剂，如普萘洛尔、美托洛尔经CYP2D6 代谢，若与CYP2D6 抑制剂普罗帕酮、氟西汀、帕罗西汀等合用可减缓其代谢，可导致心动过缓；
（2）比索洛尔与CYP3A4 强抑制剂，如利托那韦、克拉霉素、唑类抗真菌药合用，易产生ADRs；
（3）β-受体阻滞剂与治疗阿尔茨海默病的乙酰胆碱酯酶抑制剂合用，心动过缓风险增加。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及醛固酮受体拮抗剂
（1）醛固酮受体拮抗剂（如螺内酯、依普利酮）合用具有保钾作用的药物（如ACEI、ARB、阿米洛利、氨苯蝶啶），存在高钾血症的风险，应定期监测血清钾；
（2）糖尿病患者合用肾素抑制剂阿利吉仑，增加低血压高血钾和肾功能恶化的风险；
（3）ACEI 或ARB 与非甾体消炎药合用，易致水钠潴留，降压作用减弱，增加肾脏损害风险；
（4）eGFR ＜ 30 ml/（min·1.73 m2） 患者应用醛固酮受体拮抗剂或氨苯蝶啶， 存在高血钾风险；
（5）ACEI 与利尿剂合用，应注意低血压风险。
抗心律失常药
（1）胺碘酮与Ia 类抗心律失常药物合用，可致Q-T 间期延长，有发生尖端扭转室速（TDP）风险；
（2）Ia 类抗心律失常药物的不良反应可被Ic 类抗心律失常药物放大，Q-T 延长，心脏毒性反应增加；
（3）胺碘酮与华法林合用，可使凝血酶原时间明显延长；
（4）决奈达隆与达比加群同时使用，达比加群的血浆浓度增加了1.7 倍；
（5）胺碘酮与维拉帕米、地尔硫卓合用，可致严重窦缓，传导阻滞甚至心脏停搏。
利尿剂
（1）托伐普坦与CYP3A4 强效抑制剂（伊曲康唑、克拉霉素等）合用，血药浓度明显增高，利尿作用加强；
（2）阿米洛利、氨苯蝶啶、螺内酯和依普利酮等与AECI或ARB 合用于糖尿病或肾功能受损患者， 可致高钾血症；
（3）噻嗪类利尿剂与单胺氧化酶抑制剂合用，易发生体位性低血压。
硝酸酯类
硝酸酯类与5-磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）合用可引起严重低血压，甚至晕厥。
伊伐布雷定
（1）伊伐布雷定与延长QT 间期的药物合用，使Q-T 间期进一步延长；
（2）伊伐布雷定与P450 3A4强效抑制剂（唑类抗真菌药、大环内酯类抗生素）合用，前者血药浓度明显增加，不宜合用；
（3）伊伐布雷定与地尔硫卓、维拉帕米合用，可增加前者血药浓度，导致严重心动过缓。
以上内容摘自：国家重点研发项目(2018YFC2002400)课题组,中国老年医学学会医养结合促进委员会. 高龄老年共病患者多重用药安全性管理专家共识[J]. 中华保健医学杂志,2021,23(5):548-554.
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